Обзоры и публикации

2

Опыт применения фотодинамической диагностики в Поликлинике ОАО "Газпром"

Автор: Кабардоков А.Х., Каприн А.Д., Лебедев Н.Н., Костин А.А.

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями на долю урологических локализаций приходится 6,8%. Среди них более 70% занимает рак мочевых органов [1, 6]. Несмотря на то, что 75% всех вновь диагностируемых раков мочевого пузыря - поверхностные образования (Та-Т1), 50 - 70% из них рецидивируют с нарастанием степени анаплазии, а 10 - 15% новообразований приобретают инвазивный характер (Лопаткин Н.А., Камалов А.А. [2,3,6]). Своевременное выявление поверхностного переходно-клеточного рака мочевого пузыря дает возможность проведения больным эффективного органосохраняющего лечения.
При помощи современных методов исследования выявляются папиллярные образования (более 0,3 см). Плоские же поражения слизистой (дисплазии, первичный рак in situ - CIS), на долю которых приходится около 20 - 30% неоплазий уротелия, и мелкие папиллярные опухоли (менее 0,3 см) нередко остаются незамеченными [4, 5]. Именно эти виды новообразований и являются причиной ложных рецидивов у 30 - 75% больных. Кроме того, CIS, как интраэпителиальная опухоль с низкой степенью дифференцировки (G-3), часто является источником быстро прогрессирующего инвазивного РМП (рака мочевого пузыря), который в своем развитии минует стадию папиллярного роста. Риск развития инвазии составляет около 40% [7]. Эффективность обычной цистоскопии и биопсии, как основного метода диагностики рака мочевого пузыря, можно повысить на 25-40%, используя оптические маркеры. Наиболее эффективным и безопасным может считаться 5-аминолевулиновая кислота (5-АЛК), предшественник фотодинамически активного протопорфирина IX

Фотодинамическая диагностика, предложена M. Kriegmair в 1996г и основана на свечении протопорфирина IX (ПП IX), избирательно накапливающегося в пораженных клетках после внутрипузырного введения 5- аминолевуленовойкислоты (5-AЛК).

В Поликлинике ОАО «Газпром» данный метод используется с 2001 года.
Показаниями к флюоресцентной цистоскопии являются:

  • Выявленные изменения в стенке мочевого пузыря по данным УЗИ, МРТ, диагностической цистоскопии;
  • Положительный ВТА-тест ;
  • Гематурия;
  • Наличие в анамнезе операции по поводу рака мочевого пузыря, особенно в период динамического наблюдения.

Для проведения флуоресцентной цистоскопии мы используем источник света фирмы OLYMPUS с ксеноновой лампой, дающей мощный поток белого света, который проходит через специальный фильтр, позволяющий проводить осмотр в синем спектре света. Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в день исследования пациент начинает принимать антибиотик левофлоксацин по 500 мг в день и продолжает принимать его в течение 3 дней. Для снижения ирритативной симптоматики мужчины получают альфа-адреноблокатор.


Непосредственно перед проведением флуорисцентной цистоскопии готовится раствор 5-АЛК для инстилляции в мочевой пузырь: 1 г сухого порошка 5-АЛК растворяется в 50 мл 3% раствора бикарбоната натрия. Полученный раствор с рН 4,9 по уретральному катетеру вводится в предварительно опорожненный мочевой пузырь. Затем пациенту предлагается воздержаться от мочеиспускания в течение 2х часов. После экспозиции выполняется само исследование. Используется местная анестезия с потенцированием. Сначала производится цистоскопия при белом свете, затем слизистая мочевого пузыря осматривается в синем спектре. Воспаление и лейкоплакия дают красную флуоресценцию с нечеткими краями. Папиллярные новообразования светятся ярко красным цветом. Плоские поражения слизистой – CIS, выглядят как очаги с четким контуром при условии отсутствия паранеопластического воспаления. При выявлении флуоресцирующих участков производится их биопсия при помощи эндоскопических щипцов для определения гистологического строения данных участков. По окончанию исследования больной находится в дневном стационаре необходимое время во избежание осложнений. Период наблюдения определяется объемом выполненного вмешательства и общим состоянием пациента, после чего пациент отпускается домой.


За период с 2001 года проведено 187 исследований. Мужчин было 112, средний возраст 62 года (45 – 80 лет), женщин – 31, средний возраст 65 лет (61-68 лет). При цистоскопии в белом свете в 151 случае имелись участки измененной слизистой: нежноворсинчатые образования на тонком и широком основании с участками некроза и без них, стелящиеся образования, нежнобархатистые образования слизистой. При цистоскопии в синем свете в 113 случаях было зафиксировано розовое патологическое свечение слизистой мочевого пузыря, из них в 22 случаях на участках слизистой, которые в белом свете казались неизмененными. Результат гистологического исследования биоптатов в 78 случаях – уротелиальный переходно-клеточный рак мочевого пузыря различной степени дифференцировки. У оставшихся 22 пациентов с патологическим свечением по данным гистологии: в 12 случаях – рак, а в 10 случаях - хронический цистит, буллезный отек слизистой и воспалительная инфильтрация в области послеоперационного рубца. В 38 случаях при цистоскопии в синем свете розового свечения не отмечалось, была выполнена биопсия измененных участков слизистой. В результате гистологического исследования – хронический цистит, дисплазия уротелия I ст., данных за опухолевый рост не получено.


В 36 случаях цистоскопия в белом свете не выявила патологических изменений слизистой (послеоперационные пациенты на динамическом наблюдении). Однако при флюорисцентной цистоскопии в 19 случаях выявлены участки патологического свечения как в зоне послеоперационного рубца, так и в других участках слизистой, а морфологическое исследование биоптатов из данных зон подтвердило наличие как истинных, так и ложных рецидивов рака мочевого пузыря в 11 случаях. В оставшихся 17 случаях флюорисценции не было, что говорило в пользу безрецидивного течения.

Выводы: флуоресцентная цистоскопия имеет большой потенциал в выявлении злокачественных опухолей уротелия, позволяет увеличить точность эндоскопической диагностики. Минимальный риск осложнений и щадящий вид обезболивания позволяет проводить данное исследование в амбулаторных условиях для диагностики первичных опухолей мочевого пузыря, а так же для динамического контроля в послеоперационном периоде.

___________________________________________________________________

Литература:

  1. Аксель Е.М., Матвеев Б.П. Урол. и нефрол. 1999; 2: 3-10
  2. Камалов А.А., Токарев Ф.В., Гущин Б.Л., Никушина А.А. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М.11-12 октября 2001: 62-63.
  3. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Крендель Б.М и др. Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря. Материалы 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ. М. 11-12 октября 2001: 66-67.
  4. Русаков И.Г. Современные подходы к лечению онкоурологических заболеваний. Симпозиум: Тезисы докладов. М., 1998: 8-11.
  5. Старинский В.В., Петрова Г.В., Харченко Н.В., Грецова О.П., Данилова Т.В. Тез. Всерос. симпозиума с междунар. участием «Новые технологии в онкологической статистике». СПб. 2001: 47-52.
  6. Приказ МЗ номер 270 от 12 сентября 1997г .
  7. Mersdorf, Brauers A., Wolff J.M., Schneider V. et al // J. Urol - 1998. - 159. - Suppl 5. - P.32-35

___________________________________________________________________

Поликлиника ОАО «Газпром»
ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий»

← К списку новостей Все новости ОКДЦ